16^ème Randonnée du Muguet

 

Dimanche 03 mai 2020

 MANIFESTATION ANNULÉE POUR 2020

Salle Robert Chardonnet - stade de Chantelle (03)

 

BULLETIN D’INSCRIPTION

 

Par courrier ou sur place à partir de 7h30

 

Départ à 9 heures précises

 

 

 

              17 euros par chauffeur                                                           17,00 €

 

            6 euros par personne supplémentaire                    ………x 6 € =……………€

 

           Gratuit pour les enfants jusqu’à 12 ans

 

Total :………………€

 

Règlement à l’ordre de “Les Vieilles Soupapes de Chantelle” à l’adresse suivante :

 

Les Vieilles Soupapes de Chantelle

 

Mairie de Chantelle

 

03140 Chantelle

 

Renseignements chauffeur :

 

Nom/prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Adresse complète :…………………………………………………………………………………………………………...............

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Téléphone :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

E-mail: …………………………………………………………………..@................................................................

 

Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Renseignements véhicule :

 

Marque : ……………………………………………….........Modèle………………………………………………………………….

Année : ……………………………………. Immatriculation………………………………………………………………………..